Curso electrónico
El laboratorio en las enfermedades hepáticas

FORMULARIO DE INSCRIPCION

La participación en el curso implica estos pasos: 
1) completar este formulario y enviarlo (recibirá un mensaje de confirmación de pre-inscripción
de nuestra Secretaría (este mensaje implica una pre-inscripción solamente);
2) enviar el arancel correspondiente. Se le confirmará la recepción de su pago por correo electrónico;
3) una vez finalizado el simposio se le enviará el certificado correspondiente
Los campos con * son obligatorios
 
Razon por las que desea hacer este curso:
Datos Personales
* Apellido/s:
 ESCRIBA SU NOMBRE/S Y APELLIDO/S TAL COMO DESEA QUE FIGUREN EN EL CERTIFICADO.
* Nombre/s:

 [Escriba los acentos donde correspondan]
[Si en alguna parte de su apellido figura la preposición DE, indique mayúscula o minúscula según corresponda (De o de)]
Sexo:
Masculino Femenino
* Tipo y número de documento:
* Fecha de nacimiento:
[dd/mm/aaaa]
* Dirección postal personal:
* Direccion postal COMPLETA donde desea recibir el certificado (procure que siempre haya una persona en el lugar para recibir el correo):
* Localidad/Ciudad:
* Provincia/Estado/Región:

  
Código postal:
* Pais:
Teléfono personal:
 [SI USTED NO VIVE EN ARGENTINA O ES DE OTRA PROVINCIA, INCLUYA EL CODIGO DEL PAIS Y DE LA CIUDAD PREVIOS AL  NUMERO PROPIAMENTE DICHO. Ej: 54 011 4321 9874]
IMPORTANTE 
* Correo electrónico donde desea recibir las clases:  

: Procure que sea una cuenta paga y con buena capacidad de recepción de archivos.
* Correo electrónico alternativo:
ES UN REQUISITO INDISPENSABLE PARA ACEPTAR SU INSCRIPCION. Si no tiene otro email personal, procure sacar uno gratuito y consultarlo durante el curso.SOLICITAMOS ESTO POR SI FALLA EL SERVIDOR DEL PRIMER CORREO QUE REGISTRÓ.

* Título:
* Universidad y Facultad que le otorgó el título:
* Número de registro del título:

* Número de matrícula profesional:
Colegio en el que se matriculó
Datos laborales

* Nombre de la institución o empresa donde trabaja:
* Cargo que ocupa:
Dirección postal laboral:
Localidad / Ciudad:
Provincia / Estado/Región:
Código postal:
Teléfono laboral:
Fax laboral:
* Forma de pago del arancel
RECUERDE QUE AL ENVIAR ESTE FORMULARIO USTED HA REALIZADO SOLO UNA PARTE DEL REQUISITO DE INSCRIPCION EN EL CURSO. EL TRAMITE SE COMPLETARA CUANDO HAGA EFECTIVO EL PAGO DEL ARANCEL CORRESPONDIENTE.